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申請書ダウンロード(介護保険課)
福祉部介護保険課(西棟1階)
要介護・要支援認定申請書
要介護認定・要支援認定 申請取り下げ申立書
介護保険証再交付申請書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書など
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[Excelファイル／35KB]
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書[PDFファイル／77KB]
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書[Excelファイル／36KB]
介護保険負担限度額認定申請書
- 介護保険負担限度額認定申請書（特定入所者等介護サービス費等）令和3年8月～[Excelファイル／75KB]
- 介護保険利用者特定負担限度額認定申請書[Excelファイル／38KB]
- 介護保険利用者特定負担限度額認定申請書[PDFファイル／96KB]
ショートステイ利用超過届出書
ショートステイ利用超過届出書[Excelファイル／34KB]
介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書
高額介護サービス費申請書[Excelファイル／46KB]
【記入例】高額介護サービス費申請書 [Excelファイル／83KB]
高額介護サービス費振込口座変更届 [Excelファイル／19KB]
【記入例】高額介護サービス費振込口座変更届 [Excelファイル／23KB]
介護給付・介護予防日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書
- 介護給付費請求書、介護給付費明細書の取消依頼（過誤申立書）[Wordファイル／39KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書の取消依頼（過誤申立書）[Excelファイル／39KB]
- 介護給付費請求書、介護給付費明細書の取消依頼（記載例）[PDFファイル／111KB]
- 介護給付費明細書の取消依頼について[Wordファイル／14KB]
- 過誤申立事由コード一覧 [PDFファイル／355KB]
介護予防・日常生活支援総合事業
- 指定申請書（訪問・通所事業所）[Wordファイル／18KB]
- 総合事業指定に係る記載事項[Wordファイル／50KB]
- 勤務体制（参考様式）[Excelファイル／66KB]
- 管理者経歴書[Wordファイル／39KB]
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／28KB]
- 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書[Wordファイル／48KB]
- 行橋市介護予防・日常生活支援総合事業の指定・人員要綱第5条各号に該当しない旨の誓約書[Wordファイル／16KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／68KB]
- 加算減算一覧表 [Excelファイル／38KB]
- 提出書類一覧表 [Excelファイル／43KB]
- 廃止・休止・再開届[Excelファイル／12KB]
- 変更届出書（総合事業のみ） [Wordファイル／45KB]
- 変更届出書（地域密着含む）[Wordファイル／48KB]
- 変更届出書（地域密着 変更届出書チェック表含む）[Excelファイル／64KB]
- 改善報告書 [Wordファイル／47KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表
- 行橋市訪問型サービス（独自）サービスコード表（R4月10日.1） [Excelファイル／16KB]
- 行橋市通所型サービス（独自）サービスコード表（R4月10日.1) [Excelファイル／22KB]
- 行橋市介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタ（R4月10日.1） [Excelファイル／34KB]
（ファイルを開き、「ファイル」→「名前を付けて保存」→「ファイルの種類」を「CSV（カンマ区切り）」に変更してご利用下さい。）
（介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタは、2022年10月1日に更新しました。）
情報開示申請書
住所地特例入退所連絡票
送付先変更届
事故報告書
軽度者に係る福祉用具貸与例外給付認定申請書
- 軽度者に係る福祉用具貸与例外給付認定申請書[Wordファイル／42KB]
- 軽度者に係る福祉用具貸与の取扱いについて[Wordファイル／56KB]じ
- 別表(軽度者に係る福祉用具貸与の取扱）[PDFファイル／79KB]
住宅改修費・福祉用具購入費支給申請書
- （受領委任払い）住宅改修費申請書 [Excelファイル／171KB]
- （償還払い）住宅改修費申請書 [Excelファイル／210KB]
- （受領委任払い）福祉用具購入費申請書 [Excelファイル／121KB]
- （償還払い）福祉用具購入費申請書 [Excelファイル／136KB]
- 請求書 [Excelファイル／19KB]
（申請には事業者の登録が必要となります。初めて申請される事業者の方は、事業者登録申請書の提出をお願いします。）
住宅改修・福祉用具購入・事業者登録申請書
住宅改修・福祉用具購入・事業者登録申請書 [Wordファイル／91KB]
※令和5年3月以前に登録されていた事業者は、再度登録が必要になります。
申請書へのマイナンバーの記載について
申請書には、マイナンバーの記載欄が含まれているものがあります。
マイナンバーの記載については、下記のリンクをご覧ください。
＜外部リンク＞
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