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申請書ダウンロード(介護保険課)

ページID:0001745 更新日:2022年8月12日更新 印刷ページ表示

福祉部介護保険課(西棟1階)

要介護・要支援認定申請書

要介護認定・要支援認定 申請取り下げ申立書

認定申請 取り下げ申立書[Excelファイル/31KB]

介護保険証再交付申請書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書など

介護保険負担限度額認定申請書

ショートステイ利用超過届出書

ショートステイ利用超過届出書[Excelファイル/34KB]

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書

高額介護サービス費申請書[Excelファイル/46KB]
【記入例】高額介護サービス費申請書 [Excelファイル/83KB]
高額介護サービス費振込​口座変更届 [Excelファイル/19KB]
【記入例】高額介護サービス費振込口座変更届 [Excelファイル/23KB]

介護給付・介護予防日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書

介護予防・日常生活支援総合事業

介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表

(ファイルを開き、「ファイル」→「名前を付けて保存」→「ファイルの種類」を「CSV(カンマ区切り)」に変更してご利用下さい。)

(介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタは、2022年10月1日に更新しました。)

情報開示申請書

介護保険認定情報開示申請書 [Wordファイル/17KB]

住所地特例入退所連絡票

住所地特例入退所連絡票[Wordファイル/34KB]

送付先変更届

送付先変更届[Wordファイル/40KB]

事故報告書

軽度者に係る福祉用具貸与例外給付認定申請書

住宅改修費・福祉用具購入費支給申請書

(申請には事業者の登録が必要となります。初めて申請される事業者の方は、事業者登録申請書の提出をお願いします。)

住宅改修・福祉用具購入・事業者登録申請書

住宅改修・福祉用具購入・事業者登録申請書 [Wordファイル/91KB]

※令和5年3月以前に登録されていた事業者は、再度登録が必要になります。

申請書へのマイナンバーの記載について

申請書には、マイナンバーの記載欄が含まれているものがあります。
マイナンバーの記載については、下記のリンクをご覧ください。

介護保険課申請書様式変更に関するお知らせ

 

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