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高齢者の定期予防接種費用助成（償還払い）
高齢者の定期予防接種費用助成（償還払い）について
行橋市では、入院、入所及び疾病による事情等により、行橋市または福岡県内の指定医療機関で定期予防接種を受けることができない方を対象に、予防接種にかかった費用の全部または一部の助成（償還払い）を行います。
※助成を受けるためには、予防接種を受ける前に予防接種実施依頼書交付申請書を提出し、予防接種実施依頼書の交付を受けてください。
※「予防接種実施依頼書」の発送には、10日程度かかります。余裕をもって申請してください。
対象となる予防接種
手続き方法
【接種前の手続き】
1．予防接種を希望する医療機関に予防接種を実施してもらえるかを問い合わせる
2． 実施可能な場合は、予防接種を受ける前に「予防接種実施依頼書交付申請書」を市に提出する
3. 市から届く 「予防接種実施依頼書」を医療機関に提出し、全額自己負担の上で、予防接種を受ける
【接種後の手続き】
1.「予防接種補助金交付申請書」、「予診票の写し」、「医療機関が発行した領収書の原本」を提出する
2.「予防接種補助金交付請求書」、「振込先口座が確認できるもの（通帳等）の写し」を提出する
（注意1）申請書および請求書の申請者と口座名義人の名前は、同一でお願いします。
（注意2）生活保護受給中の方は、保護受給証明書、または生活保護受給中であることがわかるものの写しの提出をお願いします。
＊請求書の内容を確認し、指定の口座にお振込みします。
＊助成金額は予防接種の種類ごとに支払った接種費用から自己負担額を差し引いた額（ただし、予防接種の種類ごとに定める上限額を上回る場合は上限額）です。
＊ 事務手続き上、申請から振込みまでに約1か月かかりますので、ご了承ください。
＊ 振込金額が決定次第、申請者様宛に通知いたしますが、補助の上限が行橋市の定めている単価となるため、お支払いいただいた金額によっては全額助成の対象にならない場合がありますので、予めご承知おきください。
申請に必要な書類
（接種前）
・予防接種実施依頼書交付申請書 [Wordファイル／24KB]
（記入例）予防接種実施依頼書交付申請書 [Wordファイル／36KB]
（接種後）
・予防接種補助金交付申請書 [Wordファイル／17KB]
（記入例）予防接種補助金交付申請書 [Wordファイル／20KB]
（記入例）予防接種補助金交付申請書 [Wordファイル／23KB]
・予診票の写し
・医療機関が発行した領収書の原本
・振込先口座が確認できるもの（通帳等）の写し
・生活保護受給中の方は、保護受給証明書、または生活保護受給中であることがわかるものの写し
問い合わせ
〒824-8601行橋市中央一丁目1番1号
行橋市役所 福祉部 地域福祉課 健康づくり推進係
Tel：0930-23-8888
