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子宮頸がん予防ワクチンの任意接種費用の払い戻しについて
子宮頸がん予防ワクチンの任意接種費用の払い戻し
子宮頸がん予防ワクチンの積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した方（キャッチアップ接種対象者）が、定期接種の年齢（小学6年生～高校1年生相当）を過ぎて、任意接種として自費で接種した場合、行橋市が定める上限額の範囲内で払い戻しをいたします。
払い戻しの対象者
令和4年4月1日時点で行橋市に住民登録がある子宮頸がん予防ワクチンのキャッチアップ接種対象者（平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女子）のうち、定期接種の対象年齢（小学6年生～高校1年生相当）を過ぎて、2価ワクチン（サーバリックス）または4価ワクチン（ガーダシル）を令和4年3月31日までに自費で受けた方。
※定期接種の対象となっていない9価ワクチンについては対象外です。
※17歳となる日の属する年度以降に自費で接種したものが対象となります。
払い戻しの金額
下記上限額の範囲内で、最大3回分まで接種費用の実費相当を払い戻します。
| 予防接種を受けた日の属する期間 | 上限額 |
|---|---|
| 平成26年4月1日から平成31年3月31日まで | 16070円 |
| 平成31年4月1日から令和元年9月30日まで | 16220円 |
| 令和元年10月1日から令和3年3月31日まで | 16520円 |
| 令和3年4月1日から令和4年3月31日まで | 16588円 |
申請期限
令和7年3月末日まで
申請手続きに必要な書類
1 行橋市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請書（様式第1号）
2 被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）
※申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証（両面）等いずれかひとつ
3 振込希望先金融機関の通帳 または キャッシュカードのコピー（口座番号等確認用）
4 接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払い証明書等）
※原本に限ります。
5 接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等）
※4及び5 の提出が困難な場合は、接種した医療機関に記載してもらった任意接種償還払申請用証明書（様式第2号）に代えることができます。
6行橋市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払請求書（様式第5号）
※必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を提出していただくことがあります。
様式第1号（行橋市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請書） [PDFファイル／307KB]
（記入例）様式第1号・行橋市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請書 [PDFファイル／617KB]
様式第2号（行橋市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請用証明書） [PDFファイル／75KB]
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