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「電子申請届出システム」地域密着型サービスの変更届出・指定更新等様式
電子申請届出システム
受付開始後は、「電子申請・届出システム」による届出のほか、従来どおり窓口における紙媒体での提出やメールでの提出も可能です。
※電子申請届出システムによる申請及び届出には事前準備が必要になりますので、あらかじめ手続きをお願いします。
※電子申請届出システムの操作方法は、操作ガイド（介護事業所向け）を基に実際にシステムを利用しながら操作手順を動画で説明しているものをご参照ください。（厚生労働省Youtubeチャンネルを別ウィンドウに表示します。）
対象の手続き
- 変更届出
- 廃止・休止・再開の届出
別紙様式第二号(三・五・六)_廃止・休止・再開・辞退届 [Excelファイル／49KB]
- 加算に関する届出
加算届出書（夜間対応型訪問介護） [Excelファイル／363KB]
加算届出書（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護） [Excelファイル／503KB]
加算届出書（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護） [Excelファイル／441KB]
加算届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） [Excelファイル／444KB]
加算届出書（地域密着型特定施設入居者生活介護） [Excelファイル／479KB]
加算届出書（地域密着型通所介護） [Excelファイル／540KB]
加算届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） [Excelファイル／936KB]
加算届出書（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／497KB]
加算届出書（看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／509KB]
加算届出書（居宅介護支援） [Excelファイル／225KB]
- 新規指定・指定更新
別紙様式第二号(一)_指定申請書 [Excelファイル／33KB]
別紙様式第二号(二)_更新申請書_ [Excelファイル／31KB]
新規・更新提出書類一覧_（地域密着型・居宅介護・介護予防） [Excelファイル／16KB]
添付書類チェックリスト（地域密着型） [Excelファイル／226KB]※添付書類に追加で誓約書（行橋市暴力団排除）と業務管理体制にかかる届出書 の提出が必要です。
※新規指定の場合は、追加で加算届出書の提出が必要です。
- 共通書類
付表第二号（地域密着型） [Excelファイル／299KB]
誓約書（行橋市暴力団排除） [Wordファイル／50KB] ※役員が新規に就任した場合に提出が必要です。（役員変更については変更届は不要）
2-3_標準様式2_管理者経歴書 [Excelファイル／16KB]
2-3_標準様式3_平面図 [Excelファイル／11KB]
2-3_標準様式4_設備等一覧表 [Excelファイル／12KB]
2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／10KB]
2-3_標準様式6_誓約書 [Excelファイル／20KB]
2-3_標準様式7_介護支援専門員一覧 [Excelファイル／10KB]
2-3_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／174KB]
2-3_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／174KB]
2-3_標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／155KB]
2-3_標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／249KB]
2-3_標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／148KB]
2-3_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 [Excelファイル／242KB]
事前準備
参考資料
「GビズID」に関するお問合わせ先
【任意】登記情報提供サービスの利用申し込み
登記情報提供サービスとは
申込手続き等の詳細は上記リンク先（外部サイト）よりご確認ください。申込手続きに1か月程要すため、ご利用の場合は早めにお手続きください。
登記情報提供サービスに関するお問合わせ先
電子申請届出システムにおける利用の流れ
(2)「電子申請届出システム」（厚労省）にログインし、添付書類の「申請者の登記事項証明書」の項目に、「登記情報提供サービス」で発行した、照会番号・発行年月日付きのPDFファイルを添付する。
操作マニュアル
＜外部リンク＞Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
