介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定・報酬に係る様式

総合事業指定事業者の指定について

　サービス事業者が、要支援1、要支援2の行橋市の被保険者に対して通所型サービス（通所介護相当サービス）や訪問型サービス（訪問介護相当サービス）を提供する場合、行橋市の指定が必要です。
　指定申請や届出については、下記の書類を整え、お手続きをお願いいたします。

指定申請（新規・更新）

　○提出書類一覧表 [Excelファイル／43KB]

　1.指定申請書（訪問・通所） [Wordファイル／43KB]

　2.総合事業指定に係る記載事項 [Wordファイル／50KB]

　3.管理者経歴書 [Wordファイル／39KB]

　4.苦情措置の概要 [Wordファイル／28KB]

　5.総合事業要綱第5条各号に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／32KB]

　6.体制状況一覧表 [Excelファイル／23KB]

指定廃止・休止・再開

　指定廃止・休止・再開届出書 [Excelファイル／14KB]

指定変更

　変更届出書 [Wordファイル／45KB]
　※代表者、住所、運営規定など指定内容に変更がある場合、こちらをご提出ください。

加算届

　加算届出書 [Excelファイル／176KB]
　※算定する加算内容に変更がある場合、こちらをご提出ください。

サービスコード及び単位数表マスタ

　通所型サービス（独自）サービスコード表（R6.6.1~） [PDFファイル／180KB]
　訪問型サービス（独自）サービスコード表（R6.6.1~） [PDFファイル／134KB]
　単位数表マスタ（R6.6.1~） [Excelファイル／39KB]※CSV形式に変換してご利用ください。

指定基準要綱

　行橋市介護予防・日常生活支援総合事業の指定・人員基準要綱[Wordファイル／35KB]
　行橋市介護予防・日常生活支援総合事業の指定・人員基準要綱[PDFファイル／318KB]

質問票

　質問票[Wordファイル／27KB]
　質問票[PDFファイル／56KB]