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障がい福祉サービス・障害児通所支援 様式ダウンロード

ページID:0019528 更新日:2023年2月21日更新 印刷ページ表示

障害福祉サービス 様式

 

様式第1号(支給申請書兼利用者負担額減額・減免等申請書).doc [Wordファイル/71KB]

様式第7号(支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書).doc [Wordファイル/89KB]

【別添】障害支援区分認定に係る確認書兼同意書.docx [Wordファイル/28KB]

様式第12号(利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 障がい福祉サービス分).docx [Wordファイル/22KB]

様式第16号(計画相談支援給付費支給申請書).docx [Wordファイル/28KB]

様式第17号(計画相談支援依頼(変更)届出書).docx [Wordファイル/29KB]

 

 

障害児通所支援 様式

 

様式第1号(障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書).docx [Wordファイル/50KB]

様式第7号(障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書).docx [Wordファイル/46KB]

様式第12号(利用者負担上限管理事務依頼(変更)届出書 児童通所分).docx [Wordファイル/22KB]

様式第15号(障害児相談支援給付費支給申請書).docx [Wordファイル/28KB]

様式第16号(障害児相談支援依頼(変更)届出書)).docx [Wordファイル/29KB]

 

共通様式

 

サービス利用中止届 [Excelファイル/13KB]

 

過誤申立書 [Excelファイル/90KB] (事業者用)

在宅支援開始報告書 [Excelファイル/15KB] (事業者用)