医療用ウィッグや補整具などの購入費助成（アピアランスケア推進事業）

 

行橋市では、抗がん剤や放射線治療の影響による脱毛や、手術による乳房切除などの外見の変化により、社会参加への不安を持つがん患者さんに、医療用ウィッグや補整具等の購入費用の一部を助成しています。​

助成対象者

次の1～5までの項目のすべてに該当する方。

1. 申請時点で行橋市に住民票がある方
2. がんと診断され、現在治療中または過去に治療を受けたことがある方
3. 世帯の市民税のうち、所得割課税年額が23万5千円未満である方
4. 県内他自治体から同様の助成を受けたことがない方
5. 市税その他の市に納入すべき金銭の滞納がない方

助成対象品

（1）医療用ウィッグ等

• 医療用ウィッグ
• 装着用ネット
• 毛付き帽子

（2）補整具等

• 補整パッド
• 補整下着
• 専用入浴着
• 弾性着衣（弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ）
• エピテーゼ（補整用人工物）

​【助成の対象外となるもの】

​・ 付属品・ケア用品（クリーナー・リンス・ブラシ等）、購入のためにかかった交通費や郵送費など

​・ 医療保険各法による医療に関する給付の対象となるもの、国または地方公共団体が別に負担する対象となるもの​

助成金額

助成回数は1人につき、下記の（1）医療用ウィッグ等　・（2）補整具等　、それぞれ1回限りです。

​（1）医療用ウィッグ等

購入金額の合計の半額（1,000円未満切り捨て）または　40,000円のいずれか低い方。

例1）86,000円のウィッグを購入した場合、2分の1の額が43,000円となりますが、上限額が40,000円のため、助成額は40,000円となります。​

​例2）37,500円のウィッグを購入した場合、2分の1の額が18,500円となりますが、1,000円未満切り捨てのため​、助成額は18,000円となります。​

（2）補整具等

購入金額の合計の半額（1,000円未満切り捨て）または　20,000円のいずれか低い方。

​例1）12,900円の乳房補整具を購入した場合、2分の1の額が6,450円となりますが、1,000円未満切り捨てのため​、助成額は6,000円となります。​​​

​例2）弾性スリーブなどの補整具を合計で55,000円​購入した場合、2分の1の額は27,500円となりますが、上限額が20,000円のため、助成額は20,000円となります。​

申請期限​

助成対象品を購入した日が属する年度の3月31日まで。

ただし、がん治療や症状の悪化などのやむを得ない事情により、購入した年度内に申請できない場合は翌年度の3月31日までに申請することができます。​

 

申請に必要な書類（1～4は必須。申請者が助成対象者本人でない場合は5も必要。）

記入する書類

1　申請書

​・行橋市アピアランスケア推進事業助成金交付申請書　R7年4月対応版 [PDFファイル／335KB]

・記入例（医療用ウィッグのみの申請）R7年4月対応版 [PDFファイル／367KB]

・記入例（医療用ウィッグと補整具療法の申請）R7年4月対応版 [PDFファイル／367KB]

※申請用紙は、行橋市役所　東棟2階　地域福祉課の健康づくり推進係　でも配布しています。

添付する書類

2　治療を証明する書類の写し

助成対象者が、がんの治療を受けている（受けていた）ことを証明する書類の写しを提出してください。

​【書類の例】
・診療明細書　→　（見本）​診療明細書 [PDFファイル／520KB]
・治療方針計画書
・お薬手帳など​

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【ウィッグまたは毛付き帽子の場合】

  　脱毛の副作用がある抗がん剤治療や放射線治療を受けたことが分かる書類。

【胸部補整具の場合】

  　乳房切除などの手術をしたことが分かる書類。

【弾性着衣の場合】

  　浮腫の原因となるリンパ節切除や化学療法、 放射線療法などを受けたことが分かる書類。

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（注意） 下記の内容が記載されていること。
・ 助成対象者の氏名
・ 治療内容
・ 医療機関名

※1枚の書類ですべての内容が確認できない場合は、複数枚の書類になっても構いません。

3　助成対象者本人確認書類の写し

​【書類の例】
・運転免許証（表・裏両方）
・資格確認書（表面）
・マイナンバーカード（表面）など

4　助成対象品の購入に係る領収書と明細書の写し​

下記の内容が記載されているものを添付してください。

・宛名（助成対象者の氏名）

・購入日

・購入物（ウィッグは「医療用」と明記のあるもの）

・購入金額

・金額の内訳

・領収書発行者の名称および住所

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【領収書に金額の内訳の記載がない場合】

納品書、領収書内訳書など、金額の内訳が分かる書類も提出してください。

5　委任状（代理申請）​

助成対象者本人以外が申請する場合は、委任状と申請者の本人確認書類の写し​が必要です。​

申請から助成までの流れ

​アピアランスケア推進事業　チラシ（R7年4月改訂版） [PDFファイル／405KB]

（1）申請書類提出

助成対象品購入後、以下の書類（1～4は必須。申請者が助成対象者本人でない場合は5も必要。）​を　行橋市役所　東棟2階　地域福祉課の健康づくり推進係に提出してください。​

1　行橋市アピアランスケア推進事業助成金交付申請書（R7年4月対応） [PDFファイル／335KB]（様式第1号）　

2　治療を証明する書類の写し（診療報酬明細書、治療方針計画書、お薬手帳など）

3　助成対象品の購入に係る領収書と明細書の写し

4　助成対象者本人確認書類の写し ​

5　助成対象者本人以外が申請する場合は、委任状と申請者の本人確認書類の写し​が必要です。

（2）支給決定の通知

申請内容を審査し、行橋市から支給決定通知を郵送します。​

要件を満たさずに交付ができない方には、不承認通知書をお送りします。

（3）請求書類提出

支給決定通知が届きましたら、以下の書類を行橋市役所　東棟2階　地域福祉課の健康づくり推進係に提出してください。

・交付請求書（様式第4号）

　行橋市アピアランスケア推進事業助成金交付請求書 [PDFファイル／255KB]​　※朱肉を使う印鑑をご利用ください

・振込先口座が確認できる書類（通帳などの写し）

　口座名義人氏名 ・ 口座番号・口座種別（普通・当座） ・ 金融機関名 ・ 支店名が記載されているもの

（4）助成金の支払い

請求内容を審査し、適当と認めた場合は、市から申請者の口座に助成金を支払います。