申請書ダウンロード(介護保険課)

2022年5月2日

福祉部介護保険課(西棟1階)

 

要介護・要支援認定申請書

 

※　新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的取扱い

　　　http://www.city.yukuhashi.fukuoka.jp/doc/2020040200039/

 

要介護認定・要支援認定　申請取り下げ申立書

 介護保険証再交付申請書

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書など

介護保険負担限度額認定申請書

 ショートステイ利用超過届出書

介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書

介護給付・介護予防日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書

介護予防・日常生活支援総合事業 

　　　・指定申請書（訪問・通所事業所）.docx(18KB)

　　　・総合事業指定に係る記載事項.doc(50KB)

　　　・勤務体制（参考様式）.xlsx(66KB)

　　　・管理者経歴書.doc(39KB)

　　　・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.doc(28KB)

　　　・介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書.doc(48KB)

　　　・行橋市介護予防・日常生活支援総合事業の指定･人員要綱第5条各号に該当しない旨の誓約書.docx(16KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表 

 　　　　　※サービスコードマスタ（R3.4.1）につきましては、作成次第掲載いたします。

 

　　　　　　　（ファイルを開き、「ファイル」→「名前を付けて保存」→「ファイルの種類」を「CSV（カンマ区切り）」に変更してご利用下さい。）

 

　　　　　（介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタは、2019年11月5日に更新しました。）

情報開示申請書

住所地特例入退所連絡票

送付先変更届

事故報告書

軽度者に係る福祉用具貸与例外給付認定申請書

申請書へのマイナンバーの記載について

申請書には、マイナンバーの記載欄が含まれているものがあります。

マイナンバーの記載については、下記のリンクをご覧ください。

 

介護保険課申請書様式変更に関するお知らせ

このページに関するお問い合わせ

介護保険課
電話：0930-25-1111
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