申請書ダウンロード(介護保険課)

2022年5月2日

福祉部介護保険課(西棟1階)

 

要介護・要支援認定申請書

 

※ 新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的取扱い

   http://www.city.yukuhashi.fukuoka.jp/doc/2020040200039/

 

要介護認定・要支援認定 申請取り下げ申立書

 介護保険証再交付申請書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書など

介護保険負担限度額認定申請書

 ショートステイ利用超過届出書

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書

介護給付・介護予防日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書

介護予防・日常生活支援総合事業 

   ・指定申請書(訪問・通所事業所).docx(18KB)

   ・総合事業指定に係る記載事項.doc(50KB)

   ・勤務体制(参考様式).xlsx(66KB)

   ・管理者経歴書.doc(39KB)

   ・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.doc(28KB)

   ・介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書.doc(48KB)

   ・行橋市介護予防・日常生活支援総合事業の指定・人員要綱第5条各号に該当しない旨の誓約書.docx(16KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表 

      ※サービスコードマスタ(R3.4.1)につきましては、作成次第掲載いたします。

 

       (ファイルを開き、「ファイル」→「名前を付けて保存」→「ファイルの種類」を「CSV(カンマ区切り)」に変更してご利用下さい。)

 

     (介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタは、2019年11月5日に更新しました。)

情報開示申請書

住所地特例入退所連絡票

送付先変更届

事故報告書

軽度者に係る福祉用具貸与例外給付認定申請書

申請書へのマイナンバーの記載について

申請書には、マイナンバーの記載欄が含まれているものがあります。

マイナンバーの記載については、下記のリンクをご覧ください。

 

介護保険課申請書様式変更に関するお知らせ

このページに関するお問い合わせ

介護保険課
電話:0930-25-1111